姓  名

性  别

出生年月

学   号

年  级

专  业

家长姓名

联系电话

家庭地址

邮政编码

请假理由

（去向、离校及返校时间）

                 学生本人签名：

                    联系电话 ：                                               

                                             年    月    日

辅导员意见

（3天以内，

含3天）

                                  辅导员签字：    

                                               年    月    日

院（系）学生科意见

（1周以内）

                                  负责人签字：  

                                               年    月    日

院（系）领导审批意见

（2周以内）

                                  负责人签字： 

                                                    公章                   

  年    月    日

学生处

审批意见

（1个月以内）

      公章

校领导审批

意见

（1个月以上）

                                        签字：

                                               年    月    日

销假时间

                                   辅导员签字：

                                               年    月    日